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姓 名
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性 别
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出生年月
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照 片
（1寸）
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民 族
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籍 贯
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学 历
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习武年限
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现段位编号
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报考主项
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会员证号
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身份证号
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联系电话
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所在单位
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电子邮箱
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通讯地址
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邮政编码
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获现段位以来的武术经历
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（请填写习练武术和参与武术教学、比赛、活动、论著和获奖等简况，此栏可另加附页）
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考评成绩
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技术
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规定项目
（名称/成绩）
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证号
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自选项目
（名称/成绩）
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证号
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理 论
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证号
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审核项目
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① 年开始从事武术专业工作，职称/职务 ,任现职时间始于 年
② 年开始从事武术职业工作
③ 年开始不间断从事武术传承活动
④ 年开始不间断担任（兼任）社会武术组织职务：
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理论成果（论文、著作和科研报告等）：
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相关业绩：
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推荐人意见
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对武德、武技、武理和成绩的总体评价：
推荐人段位证号 考评员证号 签名
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初审意见
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初审单位（盖章）
年 月 日
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考评长（签字）：
年 月 日
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审批备案
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中国武术协会一级单位会员（盖章）
年 月 日
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中国武术协会（盖章）
年 月 日
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序号
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名称
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备注
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1
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身份证复印件
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＊
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2
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中国武术协会会员证复印件
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＊
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3
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现段位证书复印件或破格入段的单位推荐函
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＊
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4
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武术职称/职务（含运动员等级）证书复印件
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专业人员必备
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5
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技术考试成绩证书（技术成绩认定证书）复印件
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＊
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6
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理论考试成绩证书复印件
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＊
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7
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申请“按奖励条款破格晋段者”需提交逐级审核的推荐资料和意见
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8
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专著封面和版权页复印件（送审著作需原件）
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＊此三类送审一篇（册）即可
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9
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合著封面和版权页复印件及编写分工证明（送审著作需原件）
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10
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论文期刊封面及写有标题和作者的目录复印件（送审稿需复印全文）
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11
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“获得现段位以来的各项武术业绩和相关情况”总结报告
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12
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为所教学生签发三段一下技术认定成绩证书名单和证明复印件
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13
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参加理论研讨会和理论科研成果的获奖证书复印件
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14
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参加段位制指导员和考评员工作的证明材料
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15
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参加符合评审要求的比赛级别获奖证书复印件
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16
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其它参与武术活动的业绩或获奖证明复印件
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其它证明复印件分项填写
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